高い身体活動を伴うスポーツには怪我が付き物です。
腰痛もその中の一つ。
腰痛を放置するとパフォーマンス低下だけでなく、日常生活に支障を来すことも。
その原因に応じた適切な治療と、復帰のための適切なリハビリテーションが肝要です。
今回は「スポーツ医学公式テキスト1級」をもとに、その腰痛の原因と治療、復帰の流れについて述べていきます。
スポーツにおける腰痛の原因と対応、復帰まで
始めに、スポーツ医学検定公式テキスト1級に登場するスポーツDrのコラムの内容を以下に記載します。
『骨折、感染、腫瘍、炎症性疾患などのその原因が特定できた腰痛は特異的腰痛とされ、腰痛全体の15％と言われている。
その一方でそれ以外の原因が特定されない腰痛を非特異的腰痛と呼び、残りの85％と腰痛の大部分を占めている。
これは1992年に報告された米国の家庭医の調査結果で、正確には、
「理学的所見とX線検査や採血などの簡便な検査のみでは、すぐに原因が特定されない腰痛が腰痛全体の85％であった」
という報告である。
日本と米国では医療保険事情が大きく異なるため、日本のように容易にMRI検査やCT検査ができなかった上に、画像診断技術は当時より大きく進歩している。
現在、「画像診断や診断的ブロック注射を用いても最終的に疼痛源が特定できない腰痛」はもっと少ないと考えている。
医療者側も前述の非特異的腰痛の概念を正しく理解していないと、「85％は原因が分からない腰痛だから仕方がない」という説明をして、患者・医療者双方が腰痛の発生源の特定を断念してしまう可能性もある。
そのような原因不明の腰痛を抱えてしまっている患者は仮に腰痛が軽減しても、病態に応じた適切なコンディショニングを行っていなければ、また同じ腰痛を発生する可能性が高い。』
以上、コラムの内容を踏まえて各項をみていきましょう。
スポーツにおける腰痛の原因と対応、復帰まで～腰椎分離症～
腰椎の後方部分に起こる疲労骨折のことで、成長期スポーツ選手に多発する。
腰椎後屈や回旋時に腰痛が生じ、競技復帰に大きな支障を来す。
早期に診断されれば、スポーツ休止と体幹装具（コルセット）着用による安静で痛みは緩和し、骨癒合も期待できる。
発見が遅れた場合、骨癒合せず、徐々に分離すべり症に進行して臀部や下肢の痛みなどを引き起こす場合もある。
症例によってX線検査だけでなく、MRI検査やCT検査による早期診断が肝要となる。
骨癒合もしくは痛みの消失が競技復帰の目安で、スポーツ休止中のリハビリテーションが再発予防の鍵となる。
腰椎分離症の受傷機転・予防
1回の外力で起こる訳ではない。
スポーツ活動の中での繰り返しの「ジャンプ」や、「腰を捻ったり（回旋）」で腰椎椎弓の関節突起間部に亀裂が入って疲労骨折となる。
多くの場合、体が硬いことが多い。
機序は以下。
そのため、下肢ストレッチで体を柔らかくすることが予防につながる。
腰椎分離症の症状
疲労骨折から腰椎分離症に至る過程は、
①分離初期（骨吸収が線上にみられる）
②分離進行期（明らかな骨性のギャップがみられる）
③分離終末期（偽関節状態）
に分けられ、身体所見は病期によって異なる。
腰椎分離症の初期の症状
多くの主訴は、「腰部から大腿部にかけての放散痛を伴う腰痛」である。
疲労骨折そのものによる痛みと考えられる。
しかし初発時の腰痛は軽度であることが多く、安静で軽快し、スポーツ中以外の日常動作では支障がない。
そのため、医療機関を受診しないことが多い。
成長期のスポーツ選手で2週間以上腰痛が続いた場合、小中学生では4～5割が、高校生では3割が腰椎分離症であったとの報告がある。
腰椎分離症の終末期の症状
腰痛は軽減し、特に支障なく日常生活も可能。
しかし分離周囲に滑膜炎が起こると腰痛が発生する。
また、骨が未熟であるほど椎体のすべりが発生、進行しやすくなることが分かっている。
分離すべり症に進行すると、腰痛だけでなく下肢の痛みやしびれなどの神経根症状も併発することがある。
ただし、
・同じ腰椎分離症でも一生大きな問題もなく過ごす患者
・腰痛に悩まされてスポーツや仕事に支障が出る患者
・日常生活にも腰痛や下肢痛が出現し、若くして手術を必要とする患者
まで幅が広く、症状の程度は異なる。
腰椎分離症の検査・診断
成長期のスポーツ選手が腰痛を訴えた場合、まず腰椎分離症を疑う必要がある。
徒手検査として、当該椎体レベルの棘突起の圧痛、腰椎後屈と回旋による痛みの発生（Kemp sign）が重要である。
画像診断としては腰椎側面と斜位のX線検査を行う。
しかし、進行期や終末期と異なり、分離初期の分離症を発見することは非常に難しい。
最も感度が良いのはMRI検査であり、初期の分離症を検出することができる。
水平断のT2強調像で当該椎弓レベルの椎弓根が高信号となっていれば、初期分離症と診断できる。
また、骨の形状を詳細に観察できるCT検査も初期の疲労骨折の発見には有効であり、適切に撮像し丹念に読影すれば、初期分離症も検出できる。
腰椎分離症の治療
多くは一定期間のスポーツ休止による安静や鎮痛剤内服などの保存療法で痛みは軽快し、その後の日常生活にも大きな支障がなくなる。
しかし、一部では保存療法に抵抗し、最終的に日常生活やスポーツ活動に支障があり、手術に至るケースがある。
分離初期と進行期の治療
骨癒合の可能性が残されているため、硬性コルセット装着により骨癒合を目指す。
骨癒合を得るためには、
・初期は3カ月
・進行期は6カ月
程度のスポーツ休止とコルセット装着期間を要する。
初期で硬性コルセットによる治療が開始できた場合、骨癒合は90％以上であり、治療期間は平均2.5～3カ月である。
進行期の骨癒合率は、
・MRIで椎弓根の高信号を認める場合約60％
・認めない場合約30％
であり、治療期間は5～6カ月である。
終末期の治療
終末期の骨癒合率は0％である。
偽関節部の骨癒合の可能性はないため、疼痛コントロールを得て、「痛くない分離症と共存する」ことが最終目標となる。
運動中に伸展防止のコルセットを装着させ分離部の滑膜炎の抗炎症作用に期待する。
痛みが持続するようであれば、分離部ブロック注射や鎮痛剤を内服させる。
大部分の症例で、このような保存療法により元の競技レベルに復帰できる。
しかし、腰痛や神経根圧迫による臀部・下肢の痛みで日常生活や仕事に支障が生じれば、手術の適応となる。
手術には、
・神経の圧迫を除去する椎弓切除術
・分離部の骨を癒合させて正常な状態にする分離部修復術
さらに二次的な変性や神経障害が進行している場合には、やむなく一つ下の椎体との間を固定する後方椎体間固定術の適応となる。
腰椎分離症の復帰の流れ
・初期と進行期では骨癒合
・終末期では疼痛消失
を確認後、復帰を検討する。
スポーツ休止の3～6カ月は、タイトハムストレッチを中心とした下肢ストレッチを十分に行っておくことが重要。
また同時に腹筋・背筋を強化して、体幹の安定性を確保しておく。
これらをリハビリテーション中に十分に行っておくと、骨癒合が完成して競技復帰した後に分離症が再発する危険性が減少する。
骨癒合が得られた後の再発率は約25％と報告されている。
腰椎分離症を引き起こす身体的要因を改善することが再発防止に重要である。
スポーツにおける腰痛の原因と対応、復帰まで～腰椎椎間板ヘルニア～
椎間板ヘルニアは、脱出した椎間板組織が神経根や硬膜を圧迫して腰痛や下肢痛を引き起こす病態である。
加齢による椎間板の変性が要因であるが、重量物挙上やスポーツなどによる腰部への負担が発症原因となることが多い。
筋力、腱反射などの徒手検査に加えて、MRI検査が確定診断となる。
・保存療法で効果がみられない
・進行性の麻痺
・膀胱直腸障害
・強い痛みが長く続き日常生活に支障が出る
などの場合に手術が検討される。
症状軽快後もヘルニア再発防止目的に体幹筋力訓練や下肢ストレッチを十分に行っておく必要がある。
腰椎椎間板ヘルニアの受傷機転・予防
椎間板は繊維輪と髄核からなり、椎体同士をつなぐクッションの役目をしている。
椎間板が加齢などにより変性
↓
スポーツ活動や悪い姿勢での動作など
↓
椎間板内圧が上昇
↓
変性した髄核が神経側へ脱出
↓
椎間板ヘルニアが発生
予防として最も重要なことは、発症のきっかけとなる椎間板内圧上昇を避けることである。
日常生活では、前屈位での重量物を持ち上げるような動作を避けなければならない。
スポーツ活動においては、体幹装具（コルセット）を装着して腹腔内圧を高めて腰椎を安定させることでヘルニア発症を予防する効果がある。
腰椎安定化のためには、椎体横突起に付着する腸腰筋や傍脊柱筋を鍛えておくことが重要である。
また、腰椎にかかる負担を減らすために、腰椎を上下で挟む胸椎や骨盤・下肢のストレッチをして、それぞれの柔軟性を高めることも肝要である。
腰椎椎間板ヘルニアの症状
腰痛だけの場合と、腰部から臀部・大腿部・下腿から足部まで痛みやしびれ（坐骨神経痛）を伴う場合がある。
痛みやしびえは日常生活レベルでは問題がなくても、スポーツ活動には大きな支障を来すことが多い。
腰痛や坐骨神経痛はヘルニアが突出して硬膜や神経根を圧迫することにより起こり、圧迫されている高位や位置によって症状の部位は異なる。
腰椎の形状のため、まず第4腰椎と第5腰椎間が、次に第5腰椎と仙骨間でヘルニアが発生することが多く、大部分を占める。
圧迫が強く、または圧迫されている期間が長ければ、膝や足い力が入りにくくなる麻痺症状が出現することもある。
また尿や便が出にくくなったり、逆に頻尿や失禁となる膀胱直腸障害を起こすこともある。
下肢麻痺や膀胱直腸障害は一定期間以上放置しておくと、たとえ手術でヘルニアを除去しても症状が残存する可能性があるため、緊急手術の適応となることが多く、特に注意が必要である。
腰椎椎間板ヘルニアの検査・診断
スポーツ選手が急に下肢痛を伴う腰痛を訴えたときは腰椎椎間板ヘルニアを疑う。
腰椎椎間板ヘルニアの徒手検査
徒手検査としては、筋力や表在感覚、さらには腱反射を確かめる検査を行う。
突出したヘルニアの高位や位置により、障害される神経根が異なるため、その神経根が支配する筋力や表在感覚、さらには腱反射が低下する。
その組み合わせにより、椎間板ヘルニアの高位を診断することが可能になる。
また、腰椎椎間板ヘルニアは体幹前屈時に症状が増悪することが特徴。
そのため、徒手検査の際にも前屈させてみて、痛みの程度の変化をみることができる。
さらに、ベッド上に仰臥位とならせて、症状側の下肢を他動的に挙上することで、臀部から下肢後面の痛みが増強して十分に下肢挙上できない所見（Straight Leg Rasing(SLR) test陽性）も重要な所見である。
腰椎椎間板ヘルニアの画像診断
画像診断としては、MRI検査の感度が高い。
磁力を利用して神経や筋肉などの軟部組織を鮮明に写し出すため、椎間板ヘルニアの検査には必須である。
徒手検査により高位診断した椎間板ヘルニアを、MRI検査で視覚的に確認することで確定診断とする。
他にも手術前の検査など、状態に応じてCT検査や、造影剤を椎間板内に注射する検査なども行われることもある。
MRI検査では腰椎椎間板ヘルニアを認めても20～40％は無症状との報告もあるため、治療は症状やその程度をよく見極める必要がる。
腰椎椎間板ヘルニアの治療
椎間板ヘルニアの治療は、保存療法と手術療法に分けられる。
保存療法は、手術以外の鎮痛剤内服や局所麻酔注射、コルセットなどの装具療法、リハビリテーションなどを指す。
保存療法はヘルニアによる神経の圧迫を直接取り除く訳ではないので、痛みなどの症状に対する対症療法である。
激烈な症状や麻痺、膀胱直腸障害などの場合を除き、まずは保存療法を選択するのが一般的である。
時間を要するが保存療法で大部分はの症状は緩和し、日常生活に支障がなくなることが多い。
保存療法で効果がみられなくない、進行性の麻痺、膀胱直腸障害、強い痛みが長く続き日常生活に支障が出る場合に手術が検討される。
一方でスポーツ選手は、日常生活には支障がなくとも、痛みやしびれなどの症状により、パフォーマンスの低下は避けられない。
また長期の安静にできない選手も存在し、症状発現から早期に手術となる場合もある。
手術では後方椎間板摘出術（LOVE法）が一般的であるが、近年は顕微鏡や内視鏡を利用した低侵襲化手術が普及してきている。
経皮的内視鏡下椎間板摘出術（PED）は、約8mmの皮膚切開で内視鏡下にヘルニアを摘出する手術である。
最少侵襲かつ確実性が高く、背筋への侵襲を少なく、より早期に復帰したいと希望するアスリートにとっては、現在最も理想に近い椎間板の手術である。
腰椎椎間板ヘルニアの復帰の流れ
ヘルニアの大きさ、神経組織圧迫の程度にもより差があるが、一般的に保存療法により痛みやしびれが軽減するのには約6カ月程度要することが多い。
椎間板内から突出した変性髄核が元の位置に引っ込むのではない。
突出した変性髄核の周りにマクロファージが集まってきて、髄核組織が吸収されることで、神経組織への圧迫が解除される。
手術は神経組織を圧迫している髄核組織を除去できるため、術直後から症状は軽快する。
症状が軽快してからすぐにスポーツに復帰できるわけではない。
安静期間中に低下した筋力や瞬発力などを競技レベルに戻すだけでなく、
・体幹筋力訓練を行って脊柱を安定化
・胸椎や下肢のストレッチ
を行い、再発しない体づくりをしておくことが肝要。
一般的に、
テニスやバドミントンなどの非コンタクトスポーツ
↓
症状軽快後3カ月程度から
サッカーやバスケットボールなどのコンタクトスポーツ
↓
6カ月程度から
スポーツ用の簡易式コルセット着用下に復帰を許可することが多い。
スポーツにおける腰痛の原因と対応、復帰まで～非特異的腰痛～
身体所見と簡易な検査で比較的容易に原因が特定される腰痛は、
・骨折や感染症など
・既述の腰椎椎間板ヘルニア
・腰椎分離症（進行期、終末期）
が挙げられる。
一方、「原因不明の非特異的腰痛」に陥りやすい病態としては、
・腰椎分離症（初期）
・椎間板性腰痛
・椎間関節炎
が挙げられる。
椎間板性腰痛
慢性腰痛の40％以上は椎間板が関与していると報告されている。
椎間板性腰痛は前屈やくしゃみなどの際に増悪することが特徴である。
近年、繊維輪の断裂部分に液体が貯留し、二次的に炎症性変化が起きているところをMRI検査で描出したHigh signal Intensity Zone（HIZ）が注目を集めている。
・「HIZの存在」と「椎間板造営の疼痛誘発テスト陽性」は強い相関がある
・慢性腰痛患者の28～59％にHIZが陽性であった
という報告は、”HIZの存在は椎間板性腰痛に有効である”ことを後押しするものである。
一方で症状がなくても一定数でHIZが陽性であるという報告もあり、まだ議論の余地がある。
画像所見だけではっきりしない場合、椎間板造影による痛みの再現とそれに続く椎間板ブロックで痛みの消失を確認して、椎間板性腰痛と診断している。
しかし、椎間板造影そのものに椎間板変性効果があるとの報告もあり、こちらもまだ議論の余地がある。
椎間板性腰痛の治療
治療はまず、
・スポーツ休止
・やコルセット着用による安静
・鎮痛剤の使用
による保存療法が行われる。
それでも長期にわたって痛みが継続する椎間板性腰痛に対しては、手術を検討する。
手術方法について、これまでは罹患椎間板を摘出して椎間板腔に骨移植し、上下の椎体をスクリューで固定する、後方椎体間固定術が一般的であった。
近年では手術の小侵襲化に伴い、PED-TAが開発され、、一部の施設で行われている。
PED-TAも前述の椎間板ヘルニアに対するPEDと同様の手技で、
・MRI検査のHIZの部位
・あるいは椎間板造影CT検査での椎間板断裂部
にアプローチする。
適宜ラジオ波バイポーラの先端の位置をX線透視で確認しながら発赤した炎症部を焼灼・蒸散する。
椎間関節炎
椎間関節も疼痛源となる可能性がある。
通常、スポーツ活動を行う成長期から青壮年期の椎間関節は関節症性変化となっていることは少ない。
しかし、スポーツの種類や外傷歴によっては念頭に入れておかなければならない。
また、腰椎分離症の進行期や終末期に、分離部と椎間関節が交通して滑膜炎となっていることもある。
腰椎後屈時や左右の回旋時に強くなる痛みは椎間関節炎の可能性も疑い、X線検査のみならず、必要に応じてMRI検査やCT検査を撮像して診断する。
ただし確定診断のためには、椎間関節ブロック注射による痛みの消失を確認する必要がある。
治療は椎間板性腰痛と同様に、安静と鎮痛剤、さらには罹患椎間関節に対するブロック療法を行うことが一般的であり、手術に至ることはまれである。
おわりに
最後にまとめます。
・腰椎分離症
・腰椎椎間板ヘルニア
・椎間板性腰痛
・椎間関節炎 など
以上、
スポーツ医学検定 公式テキスト 1級 [ 一般社団法人日本スポーツ医学検定機構 ]の「スポーツ外傷・障害の知識 ～7 腰椎～」からの引用でした。
なおスポーツ医学検定についての詳細は公式サイトをご覧ください。
それぞれ、症状や診断、治療、復帰までの過程は複雑です。
医療機関で適切な診断を受け、適切な治療とリハビリテーションが復帰への鍵となります。
スポーツにおいて腰は上半身と下半身をつなぐ土台であり、パフォーマンスに大きく影響します。
軽い腰痛だからと軽く考えたり、安易に自己判断しない方がよさそうです。
今回の記事が健康にスポーツを楽しむ一助になれば幸いです。
では。
ハムストリングスや大腿四頭筋のタイトネス
↓
骨盤の可動性低下
↓
下位腰椎部への負担増
↓
疲労骨折